護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)講義

2021護(hù)士考試考點(diǎn)：客觀性病歷和主觀性病歷有什么區(qū)別？

客觀性病歷：

指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。

201如：門診病歷，住院證、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料

主觀性病歷：

指醫(yī)療活動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。

如：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。文件記錄的保存期限、體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。

病區(qū)報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。

已轉(zhuǎn)抄過的各種執(zhí)行單，除飲食單作為結(jié)算收費(fèi)依據(jù)外，其余保存至下次總對(duì)醫(yī)囑后銷毀。