河北護士資格考試培訓機構

醫(yī)療和護理文件的記錄原則-2021護士考試考點總結

1.及時

保證記錄的時效性，維持最新資料。

當班護士搶救后 6小時內據實補記。

2.準確

記錄內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，對病人的主訴和行為應進行詳細、真實、客觀的描述不應帶有任何主觀和偏見。

客觀測量、用詞準確。

3.清晰

按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫，一般白班用藍色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。

4.簡要

記錄內容盡量簡潔、流暢、重點突出。用醫(yī)學術語和公認的縮寫，除專有名詞外，不可用中英文參雜敘述。

5.完整

所有文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞，每項、每頁需填寫完整，記錄應連續(xù)不留空白，以防添加。記錄者應簽全名。