景晴2025執(zhí)業(yè)醫(yī)師課件

不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與危險分層

1.定義：除穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛。

2.誘發(fā)因素：不穩(wěn)定型心絞痛由冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。

3.臨床表現(xiàn)：

變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn)暫時性的ST段抬高（心電圖特異性表現(xiàn)），為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。

4.診斷：根據(jù)心肌缺血樣胸痛不穩(wěn)定發(fā)作及發(fā)作時無心電圖ST段抬高可建立臨床診斷。

發(fā)病后動態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)志物水平變化，標(biāo)志物水平不升高或僅有輕度升高未達(dá)到心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的為不穩(wěn)定心絞痛。

5.鑒別診斷：應(yīng)與穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死鑒別。

6.不穩(wěn)定性心絞痛的危險分層

臨床上常用的NSTE-ACS危險分層方法有：

1.TIMI評分每符合一項下列特點記1分，總分越高風(fēng)險越大。

①年齡≥65歲；②有至少3個冠心病危險因素；③已知冠狀動脈狹窄≥50%；④ECG有ST段變化；⑤24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作至少2次；⑥發(fā)病前服用阿司匹林超過7天；⑦血清心肌損傷標(biāo)志物水平升高。

2.GRACE評分根據(jù)患者年齡、心率、血壓、腎功能狀況等因素，計算的綜合評分。

3.ESC危險分層

（1）具有以下特點之一者屬于很高危組：①通過正規(guī)、強化藥物治療后仍有心絞痛發(fā)作；②癥狀發(fā)作時伴嚴(yán)重心力衰竭；③癥狀發(fā)作時合并危及生命的室性心律失常；④癥狀發(fā)作時血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

（2）符合以下之一者屬高危組：①肌鈣蛋白升高；②ST-T動態(tài)演變；③糖尿??；④腎功能不全（eGFR<60mL／min·1.73m2）；⑤左心收縮功能降低（LVEF<40%）；⑥心肌梗死后早期心絞痛；⑦近期PCI；⑧既往CABG史；⑨GRACE評分屬中高危者。