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執(zhí)業(yè)藥師歷年考點(diǎn)解析

第一亞類 袢利尿劑

考點(diǎn)一：袢利尿劑的藥理作用與臨床評(píng)價(jià)(2017年B型題，共1分)

(一)機(jī)制及特點(diǎn)

抑制分布在髓袢升支管腔膜側(cè)的 Na -K -2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子。代表藥物是呋塞米。袢利尿劑具有以下特點(diǎn)：(1)靜脈給藥起效較快。(2)大部分在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。(3)與噻嗪類等其他利尿劑比較，利尿作用最強(qiáng)，用于噻嗪利尿劑無(wú)效或不耐受時(shí)，特別是當(dāng)急、慢性腎衰竭(肌酐清除率<30ml/min時(shí))，可作為首選治療。(4)呋塞米、布美他尼和托拉塞米的化學(xué)結(jié)構(gòu)中都含有磺酰胺(脲)基，而依他尼酸為苯乙酸的不飽和衍生物，結(jié)構(gòu)中不含有磺酰胺基，因此可以用于磺胺過(guò)敏者。

(二)適應(yīng)癥

(1)急性肺水腫和腦水腫的救治。

(2)急、慢性腎衰竭患者的首選治療藥。

(3)用于高血壓的治療，是明顯液體儲(chǔ)留心力衰竭的首選治療藥。對(duì)于高血壓的治療作用不如噻嗪類利尿劑，但對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低和因鈉潴留導(dǎo)致的高血壓可以使用袢利尿劑。通常當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<30ml/min時(shí)，應(yīng)該用袢利尿劑替換噻嗪類利尿劑。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的患者。

(4)治療肝硬化腹水以及加速某些毒物的排泄。

(三)典型的不良反應(yīng)

1.常見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂，為過(guò)度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。

2.長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起低血鎂。

3.耳毒性呈劑量依賴性，腎功能不全或同時(shí)使用其他耳毒性藥，如并用氨基糖苷類抗菌藥物時(shí)較易發(fā)生耳毒性。

4.長(zhǎng)期用藥時(shí)多數(shù)患者可出現(xiàn)高尿酸血癥，但臨床痛風(fēng)的發(fā)生率較低。

5.由于有磺酰胺結(jié)構(gòu)，對(duì)磺胺過(guò)敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)，而依他尼酸不含有磺酰胺基，則很少引起過(guò)敏反應(yīng)。

考點(diǎn)二：袢利尿劑的用藥監(jiān)護(hù)

(一)定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡

(1)使用利尿劑期間應(yīng)定期檢查體液、監(jiān)測(cè)患者血壓：劑量過(guò)大使水腫消失過(guò)快可以導(dǎo)致血容量不足、血壓降低，嚴(yán)重者可以發(fā)生循環(huán)衰竭，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)充電解質(zhì)。過(guò)度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。

(2)定期監(jiān)護(hù)血鉀和其他電解質(zhì)(Na 、Mg2 )、碳酸氫鹽水平，控制好液體的出入量，一旦發(fā)生電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，應(yīng)該停藥并積極采取相應(yīng)措施予以糾正;若患者報(bào)告出現(xiàn)肌肉痙攣，提示可能有低鉀血癥

(3)定期監(jiān)護(hù)腎功能。

(4)定期監(jiān)護(hù)患者的血糖水平：利尿劑導(dǎo)致的低血鉀可使糖尿病患者對(duì)胰島素的敏感性降低。

(5)若患者出現(xiàn)肌痛或肌痙攣、聽力障礙應(yīng)立即停用利尿劑，到醫(yī)院救治。

(二)減少利尿劑抵抗可采取的方法有：

(1)多次應(yīng)用最小有效劑量，或連續(xù)靜脈滴注高效利尿劑。

(2)利尿劑抵抗出現(xiàn)于腎功能不全時(shí)，使用的高效利尿劑增大劑量。

(3)聯(lián)合應(yīng)用作用于腎小管不同階段的利尿劑;若心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗，使用卡托普利，有利于恢復(fù)利尿劑的作用。

(4)該類利尿劑單獨(dú)使用或每天使用，利尿作用降低。合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑可以增加利尿作用并持久的維持其利尿的作用。

考點(diǎn)三：袢利尿劑的主要藥品

(一)呋塞米

【適應(yīng)證】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭)，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭，用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等。在糾正血容量不足的同時(shí)及時(shí)應(yīng)用，可減少急性腎小管壞死的機(jī)會(huì)。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。(5)抗利尿激素分泌過(guò)多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。

(二)布美他尼

【適應(yīng)證】(1)水腫性疾病如充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭)，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭，用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等，在糾正血容量不足的同時(shí)及時(shí)應(yīng)用，可減少急性腎小管壞死的機(jī)會(huì)。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。 (5)抗利尿激素分泌過(guò)多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。(7)對(duì)某些呋塞米無(wú)效的病例仍可能有效。

第二亞類 噻嗪類利尿劑

考點(diǎn)一：噻嗪類利尿劑的藥理作用與臨床評(píng)價(jià)(2017年C型題，共1分)

(一)作用特點(diǎn)

噻嗪類利尿劑作用機(jī)制是直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段腔壁上的 Na -C1-共轉(zhuǎn)運(yùn)子的功能，此類利尿劑為中效利尿劑。低劑量噻嗪類藥可提供接近全效的降壓作用。噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過(guò)利尿、減少血容量而降壓，長(zhǎng)期用藥則通過(guò)擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

氫氯噻嗪用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥(預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石)。

(二)典型的不良反應(yīng)

1.大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能。

2.引起血鉀降低、血鈣升高。

3.血尿素氮、肌酐及尿酸升高。

(三)藥物相互作用

噻嗪類利尿劑適宜與多數(shù)抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，一方面通過(guò)機(jī)制互補(bǔ)增強(qiáng)降壓效果，另一方面抵消利尿劑的某些不良反應(yīng)。

考點(diǎn)二：噻嗪類利尿劑用藥監(jiān)護(hù)(2017年B型題，共1分)

(一)關(guān)注噻嗪類利尿劑所致的電解質(zhì)和代謝紊亂

(1)血鉀降低程度與患者血鉀基線水平和利尿劑使用劑量呈正相關(guān)。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用能減少低鉀血癥的發(fā)生，防止鎂經(jīng)腎臟丟失，部分增強(qiáng)降壓效果。

(2)噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機(jī)制尚不清楚。

(3)噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高。但很少引起痛風(fēng)。 應(yīng)定期監(jiān)護(hù)血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)、血尿酸、BUN和肌酐清除率。

(二)關(guān)注用藥的安全性

(1)為避免夜尿過(guò)多，應(yīng)于白天給藥。

(2)由于具有磺胺類相似結(jié)構(gòu)，噻嗪類和噻嗪樣利尿劑如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺，以及髓袢利尿劑如呋塞米、布美他尼，都可能與其他磺胺類藥發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。

(3)該類藥可以引起光敏反應(yīng)，注意防護(hù)日光照曬，或使用防曬指數(shù)>15的防曬霜。

(4)服藥期間，從臥位或坐位起身時(shí)候動(dòng)作要徐緩，以防體位性低血壓的發(fā)生。

第三亞類 留鉀利尿劑

考點(diǎn)一：留鉀利尿劑的藥理作用與臨床評(píng)價(jià)(2015年A型題、B型題，2017年B型題，共3分)

(一)作用機(jī)制及特點(diǎn)

留鉀利尿劑為低效利尿劑，能夠減少K 排出。它可分為兩類，一類為醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)受體阻斷劑(如螺內(nèi)酯)，另一類為腎小管上皮細(xì)胞 Na 通道抑制劑(如氨苯蝶啶、阿米洛利)。

作用特點(diǎn)：

1.醛固酮受體阻斷劑

螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。利尿作用弱，起效緩慢而持久;僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。尤其適合醛固酮增高癥的患者，治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，對(duì)肝硬化和腎病綜合征水腫患者較為有效。

依普利酮也是醛固酮受體阻斷劑，對(duì)醛固酮受體具有高度的選擇性，對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素、黃體酮和雄激素受體的親和性較低，克服了螺內(nèi)酯的促孕和抗雄激素等副作用。

2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑

(1)阿米洛利為保鉀利尿劑作用最強(qiáng)的藥物。在高濃度時(shí)，可能抑制 H 和Ca2 的排泄。

(2)氨苯蝶啶在肝臟代謝，但其活性形式及代謝物從腎臟排泄，半衰期比阿米洛利短，每天需多次給藥。

(二)典型的不良反應(yīng)

1.十分常見(jiàn)高鉀血癥，首發(fā)表現(xiàn)是心律失常。

2.長(zhǎng)期服用致性激素異常：男性乳房發(fā)育、陽(yáng)痿、性功能減退;女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。

3.長(zhǎng)期或大劑量服用：行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯(cuò)亂。

(三)禁忌癥

1.高鉀血癥者(>5.5mmol/L)。

2.依普利酮禁用于伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血壓)患者。

3.氨苯蝶啶禁用于嚴(yán)重肝病患者。

考點(diǎn)二：留鉀利尿劑的用藥監(jiān)護(hù)

(一)監(jiān)護(hù)可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂

(1)應(yīng)用留鉀利尿劑可能發(fā)生高鉀血癥及代謝性酸中毒，尤其在鉀排泄紊亂或使用大劑量 ACEI、ARB 患者中更為常見(jiàn)。

(2)由于具有激素樣結(jié)構(gòu)，螺內(nèi)酯可致男性乳腺發(fā)育、男性性功能障礙、性欲減低、多毛癥及女性月經(jīng)周期紊亂、乳房增大等。

(3)留鉀利尿劑應(yīng)避免用于急性腎衰竭者，對(duì)腎功能障礙的患者也應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測(cè)患者的血肌酐水平。

(4)螺內(nèi)酯不能用于高血鉀和腎損傷者。

(5)避免迸食富含鉀的食物，如橙汁、蘋果、無(wú)花果、香蕉或李子;不要食用含鉀的鹽代用品，忌用葡萄柚汁、酒精。

(二)給藥宜個(gè)體化

給藥應(yīng)個(gè)體化，螺內(nèi)酯應(yīng)從最小有效劑量開始使用，以減少電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。如一日服藥 1次，應(yīng)于晨起服藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。同時(shí)應(yīng)于進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)，并可能提高本品的生物利用度。

考點(diǎn)三：留鉀利尿劑的主要藥品

螺內(nèi)酯

【適應(yīng)證】用于：(1)水腫性疾病，與其他利尿劑合用治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿劑的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。(2)作為治療高血壓的輔助藥物。 (3)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和治療。 (4)與噻嗪類利尿劑合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

氨苯蝶啶

【適應(yīng)證】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中發(fā)生的水鈉潴留，特發(fā)性水腫，亦用于對(duì)氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無(wú)效者。

阿米洛利

【適應(yīng)證】用于治療水腫性疾病，亦可用于準(zhǔn)治性低鉀血癥的輔助治療。

第四亞類 碳酸酐酶抑制劑

考點(diǎn)：碳酸酐酶抑制劑(2015年B型題，2017年B型題，共2分)

(一)機(jī)制及特點(diǎn)

乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑，其在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有磺酰胺(SO2NH)基團(tuán)，屬于磺胺類化合物。其利尿機(jī)制是通過(guò)作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細(xì)胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生，減少向管腔的分泌。碳酸酐酶的功能被抑制時(shí)，Na 、H20 與重碳酸鹽排出增加，產(chǎn)生利尿作用，排出堿性尿。

作用特點(diǎn)：(1)利尿作用極弱;(2)眼內(nèi)各組織(睫狀體、視網(wǎng)膜、晶體)均有碳酸酐酶的分布，患青光眼時(shí)，本品可抑制睫狀體上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性，通過(guò)減少房水生成來(lái)降低眼壓。主要用于治療青光眼減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，對(duì)多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。

(二)禁忌證

腎衰竭、腎結(jié)石、代謝性酸中毒、嚴(yán)重肝硬化的患者。