執(zhí)業(yè)藥師遠程教育

執(zhí)業(yè)藥師考前兩天，這些知識點一定要拿到

心脾兩虛

本證多因思慮過度，以致心脾氣血兩傷所引起。

【臨床表現(xiàn)】心悸怔仲，失眠多夢，健忘，食納減少，腹脹，大便溏瀉，倦怠乏力，舌質(zhì)淡嫩，脈細弱。

肺脾兩虛

肺脾兩虛的證候，或因肺虛而及脾，如久咳肺虛，痰濕留積，損傷脾氣，而致脾虛;或因脾虛而及肺，如慢性消化不良，中虛衛(wèi)弱，表氣不固，常易感冒咳嗽。

【臨床表現(xiàn)】久咳不已，短氣乏力，痰多清稀，食納減少，腹脹便溏，甚則足面浮腫。苔白舌淡，脈細弱。

肝火犯肺

本證多由肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上逆犯肺，肺失肅降所致。

【臨床表現(xiàn)】胸脅竄痛，咳嗽陣作，甚則咳吐鮮血，性急善怒，煩熱口苦，頭眩目赤。舌苔薄，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。

肺腎陰虛

本證或因久咳耗傷肺陰，陰液不足，進而耗損腎陰，因此腎陰亦虛，或緣于。腎陰虧損，不能滋養(yǎng)肺陰，加之虛火上炎，灼傷肺陰，遂致肺陰亦虛。兩者的最終結(jié)果均可導(dǎo)致肺腎陰虛。

【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰少，動則氣促，間或咳血，腰膝疫軟，消瘦，骨蒸潮熱，盜汗遺精，顴紅。舌紅苔少，脈細數(shù)。

肝脾不調(diào)

本證多由肝氣郁結(jié)，疏泄失常，影響到脾的功能，致脾不運化，遂為肝脾不調(diào)。

【臨床表現(xiàn)】胸脅脹痛，善太息，腹部脹滿，腸鳴，大便稀薄，矢氣多，精神抑郁，性情急躁，食納減少，舌苔白，脈弦數(shù)。

肝胃不和

本證多由肝氣郁結(jié)，疏泄失常，影響到胃的功能，使胃失和降，遂為肝胃不和，亦稱“肝氣犯胃”。

【臨床表現(xiàn)】胸脅脹滿，善太息，胃脘脹滿作痛，噯氣吞酸，嘈雜或嘔惡，苔薄黃，脈弦。

問汗

1.表證辨汗：可分辨感受外邪的性質(zhì)和正氣的盛衰。表證無汗，多屬外感寒邪，如傷寒表實證之類。表證有汗，多屬外感風(fēng)邪，如太陽中風(fēng)證之類。

2.自汗：經(jīng)常汗出不止，活動后更甚的是自汗，多因氣虛衛(wèi)陽不固所致。

3.盜汗：入睡則汗出，醒后則汗止的是盜汗，多因陰虛而致。

4.大汗：汗出蒸蒸，并見高熱不已，煩渴飲冷，脈洪大等癥，是為陽熱內(nèi)盛迫汗外泄的實熱證。若大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，則為陽氣將絕，元氣欲脫，津隨氣泄的危候，故稱為"絕汗"，又稱"脫汗".

5.戰(zhàn)汗：先見全身戰(zhàn)栗，幾經(jīng)掙扎，而繼之汗出的是戰(zhàn)汗，是邪正相爭，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。

6.頭汗：汗出僅限于頭部，多由上焦邪熱，或中焦?jié)駸嵊粽羲隆?/p>

7.半身汗：半側(cè)身體出汗，或見于左側(cè)，或見于右側(cè)，或見于上半身，或見于下半身，統(tǒng)為風(fēng)痰或風(fēng)濕之邪阻滯經(jīng)脈，或營衛(wèi)不周，或氣血不和所致。

8.手足心汗：若汗出過多，又兼見口干咽燥，便秘尿黃，脈細等，則為陰經(jīng)郁熱熏蒸所致，以手足心為手厥陰、足少陰經(jīng)脈所過之處。汗出過多，獨見于心胸部，多因思慮過度，勞傷心脾所致。

問飲食口味

1.口渴與飲水：反映人體津液的盛衰及輸布狀況?？诳识囡嫞Ｒ娪跓嶙C;大渴喜冷飲，為熱盛傷津;渴喜熱飲，飲量不多或口渴欲飲，水入即吐，小便不利，多為痰飲內(nèi)停，水津不能上承之證;口渴而不多飲，常見于急性熱病，多屬熱入營血;口干，但欲漱水不欲咽，可見于瘀血;大渴引飲，小便量多，是為消 渴。

2.食欲與食量：用于判斷病體的脾胃功能以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。食欲減退或不欲食，胃納呆滯，多是脾胃功能失常的表現(xiàn)。若食少見于久病，兼有面色萎 黃、形瘦、倦怠等癥者，屬脾胃虛弱;而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者，多是脾濕不運。厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱"惡食"，多見于傷 食。食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓者，為消谷善饑，往往身體反見消瘦，這是胃火熾盛，腐熟太過所致;有饑餓感，但不想吃，或進食不多者，稱為饑不欲食， 多因胃陰不足，虛火上擾所致;嗜食生米、泥土等異物，尤多見于小兒，往往是蟲積的征象。疾病過程中，食量漸增，表示胃氣漸復(fù);食量漸減，常是脾胃功能衰退 的表現(xiàn)。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的征象，稱為"除中".

3.口味：口苦，多見于熱證，特別是常見于肝膽實熱的病變;口甜而膩，多屬脾胃濕熱;口中泛酸，多為肝胃蘊熱;口中酸餿，多為食積內(nèi)停;口淡乏味，常見于脾虛不運。

正常脈象

正常脈象，又稱"平脈"或"常脈".平脈的至數(shù)是一呼一吸即一息脈來四至，脈象和緩有力、從容有節(jié)、不快不慢。并隨生理活動和氣候環(huán)境的不同而有相應(yīng)的正常變化。脈學(xué)中認為，平脈主要有三個特點：一是"有神"，即脈象和緩有力;二是"有胃"(胃氣)，即脈來去從容而節(jié)律一致;三是"有根"，在尺部 沉取，仍有一種從容不迫應(yīng)指有力的氣象。

有的人，脈不見于寸口部，而從尺部斜向手背，名"斜飛脈";若顯現(xiàn)于寸口的背側(cè)，名"反關(guān)脈"，均是橈動脈解剖部位的異常，屬于生理變異的脈位，不作病脈論。

表里辨證

表里辨證是辨別病變部位和病勢趨向的一種辨證方法。一般地說，病在皮毛、肌腠，部位淺在者屬表證;病在臟腑、血脈、骨髓，部位深在者屬里證。

1.表證：是病位淺在肌膚的一類證候。一般是指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體而引起的外感病初起階段，具有起病急、病程短的特點。

臨床表現(xiàn)：以發(fā)熱惡寒(或惡風(fēng))，舌苔薄白，脈浮為主。常兼見頭身疼痛、鼻塞、咳嗽等癥狀。

治法：辛散解表。

2.里證：是病位深在于內(nèi)(臟腑、氣血、骨髓等)的一類證候。它是與表證相對而言的。概括地說，凡非表證的一切證候皆屬里證。

治法：多種多樣，可用"和里"加以概括。

正氣、邪氣的概念

1.正氣：是存在于人體內(nèi)的具有抗邪愈病作用的各種物質(zhì)的總稱。正氣的作用：一是抗御外邪，預(yù)防疾病，或疾病發(fā)生后驅(qū)邪外出;二是自身調(diào)節(jié)控制，以適應(yīng)環(huán)境的變化，維持生理平衡，或病后自我修復(fù)，恢復(fù)健康。

2.邪氣：是存在于外在環(huán)境中的，或人體內(nèi)部產(chǎn)生的具有致病作用的各種因素的總稱。

邪正盛衰與虛實變化

實，主要指邪氣亢盛，是以邪氣盛為主要矛盾的一種病理反映。也就是說，致病邪氣的毒力和機體的抗病能力都比較強盛，或是邪氣雖盛而機體的正氣未 衰，能積極與邪抗爭，故正邪相搏，斗爭劇烈，反應(yīng)明顯，在臨床上出現(xiàn)一系列病理性反映比較劇烈的有余的證候，此謂之實證。實證常見于外感六淫致病的初期和 中期，或由于痰、食、水、血等滯留于體內(nèi)而引起的病證。

虛，主要指正氣不足，是以正氣虛損為主要矛盾的一種病理反映。也就是說，機體的氣、血、津液和經(jīng)絡(luò)、臟腑等生理功能較弱，抗病能力低下，因而機體 的正氣對于致病邪氣的斗爭，難以出現(xiàn)較劇烈的病理反映。所以，臨床上可出現(xiàn)一系列虛弱、衰退和不足的證候，即謂之虛證。虛證，多見于素體虛弱或疾病的后期 以及多種慢性病證。

邪正的消長盛衰，既能產(chǎn)生單純的虛或?qū)嵉牟±碜兓?，也能在某些長期的、復(fù)雜的疾病中，往往又多見虛實錯雜的病理反映。這是由于疾病失治或治療不當，以致病邪久留，損傷人體正氣;或因正氣不足，無力驅(qū)邪外出;或正虛，而內(nèi)生水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的凝結(jié)阻滯。

在特殊情況下，即疾病的現(xiàn)象與本質(zhì)不完全一致的情況下，在臨床上往往會出現(xiàn)與疾病本質(zhì)不符的許多假象，這些假象是不能反映病機的虛或?qū)嵉模蚨?至虛有盛候"的真虛假實和"大實有贏狀"的真實假虛。

損其偏盛

即損其有余。主要適用于陰陽偏盛，即陰或陽一方過盛而有余的病證。如陽熱亢盛的實熱證，則應(yīng)“治熱以寒”，即用“熱者寒之”法則。

注意：陽盛則陰病，陰盛則陽病的情況。

補其偏衰

即補其不足。主要適用于陰陽偏衰，即陰或陽一方虛損不足的病證。如陰虛不能制陽常表現(xiàn)為陰虛陽亢的虛熱證，則應(yīng)滋陰以制陽。但最終導(dǎo)致的是腎陰虧虛，故應(yīng)“壯水乏主，以制陽光”。如陽虛不能制陰而致陰寒偏盛者，則應(yīng)補陽以制陰。但最終導(dǎo)致的是腎同虛損，則應(yīng)“益火之源，以消陰翳”。

注意陰中求陽，陽中求陰。

手性藥物

由自然界的手性屬性聯(lián)系到化合物的手性，也就產(chǎn)生了藥物的手性問題。手性藥物是指藥物的分子結(jié)構(gòu)中存在手性因素，而且由具有藥理活性的手性化合物組成的藥物，其中只含有效對映體或者以有效對映體為主。藥物的藥理作用是通過與體內(nèi)的大分子之間嚴格的手性識別和匹配而實現(xiàn)的，在許多情況下，化合物的一對對映體在生物體內(nèi)的藥理活性、代謝過程、代謝速率及毒性等存在顯著的差異。另外在吸收、分布和排泄等方面也存在差異，還有對映體的互相轉(zhuǎn)化等一系列復(fù)雜的問題。但按藥效方面的簡單劃分，可能存在四種不同的情況：

1、只有一種對映體具有所要求的藥理活性，而另一種對映體沒有藥理作用;

2、一對對映體中的兩個化合物都有同等的或近乎同等的藥理活性;

3、兩種對映體具有不同的藥理活性;

4、各對映體藥理活性相同但不相等。下面舉幾個例子說明這一問題。

例如，β-受體阻斷劑普萘洛爾(propranolol)的兩個對映異構(gòu)體的體外活性相差98倍，非甾體抗炎藥萘普生(naproxen)的(S)-構(gòu)型對映體的活性比其對映體的活性強35倍。又如天然的尼古丁(nicotine)的毒性要比其非天然的對映體的毒性大得多。

L―多巴(L―dopa)是治療帕金森病的藥物，但真正有治療活性的化合物是L―多巴胺(L―dopamine)。由于多巴胺不能跨越血腦屏障進入作用部位，須服用前藥(prodrug)多巴，再由體內(nèi)的酶將多巴催化脫羧而釋放出具藥物活性的多巴胺。體內(nèi)的脫羧酶的作用是專一性的，僅對多巴的左旋對映體發(fā)生脫羧作用。因此必須服用對映體純的左旋體。如果服用消旋體的話，右旋體會聚積在體內(nèi)，不會被體內(nèi)的酶代謝，從而可能對人體的健康造成危害。這是兩個對映體中只有一個有藥理活性而另―個無藥理活性的例子。

在20世紀60年代，鎮(zhèn)靜藥沙利度胺(thalidomide，又名“反應(yīng)停”)是以兩個對映體的混合物(消旋體)用作緩解妊娠反應(yīng)藥物的。后來發(fā)現(xiàn)，在歐洲服用過此藥的孕婦中有不少產(chǎn)下海豚狀畸形兒，成為震驚國際醫(yī)藥界的悲慘事件。隨后的研究表明：沙利度胺的兩個對映體中只有(R)―對映體具有緩解妊娠反應(yīng)作用，而(S)―對映體是一種強力致畸劑，在妊娠第1~2個月內(nèi)服用會導(dǎo)致胎兒畸形閉。這是兩個對映體具有定性上不同的藥理或生理活性的突出例子。

寒熱辨證

寒熱，是辨證疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。寒證是機體陽氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候，熱證是機體陽氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。

1.寒證：是感受寒邪，或陽虛陰盛，機體的功能活動衰減所表現(xiàn)的證候。

臨床表現(xiàn)：常見惡寒喜暖、口淡不渴、面色蒼白、肢冷臥、小便清長、大便稀溏、舌淡苔白而潤滑、脈遲或緊等癥狀。

治法：溫以祛寒。

2.熱證：多由外感火熱之邪，或因七情過激，郁而化火;或飲食不節(jié)，積蓄為熱;或房室勞倦，劫奪陰精，陰虛陽亢，或陽盛陰虛，表現(xiàn)為機體的功能活動亢進的證候。

臨床表現(xiàn)：多見發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁不寧，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等癥狀。

治法：清熱瀉火(或清熱養(yǎng)陰)。

望局部情況

1.望頭與發(fā)：了解腎和氣血的盛衰情況。

(1)頭：主要觀察頭的形狀及動態(tài)，如小兒頭形過大或過小，伴有智力發(fā)育不全，多屬腎精虧損;囟門下陷，多屬虛證;囟門高突，多屬熱證;囟門遲閉，頭項軟弱不能豎立者，多為腎氣不足，發(fā)育不良;無論大人小兒，頭搖不能自主的，皆為風(fēng)證。

2.發(fā)：主要望發(fā)的質(zhì)和色的變化。如，發(fā)稀疏易落，或干枯不榮，多為精血不足之證;突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，多屬血虛受風(fēng);年少落發(fā)，不屬于腎虛，便屬于血熱。青年白發(fā)，無其他病象者不屬病態(tài)。

2.望目：目為肝之竅，但五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化，不僅關(guān)系于肝，而且也能反映其他臟腑的病變。

3.望耳：應(yīng)注意耳的色澤及耳內(nèi)的情況。耳為腎之竅，屬少陽經(jīng)，為宗脈所聚之處。耳輪干枯焦黑，多是腎精虧耗，精不上榮所致，屬危證;耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼，多是麻疹先兆;耳內(nèi)流膿水，病為膿耳或耳，多為肝膽濕熱所致。

4.望鼻：主要是望鼻內(nèi)分泌物和鼻的外形。鼻流清涕，多為外感風(fēng)寒;流濁涕，則屬風(fēng)熱;久流濁涕而有腥臭味者，是為鼻淵。若見鼻頭或周圍充血或生 紅色丘疹，名酒糟鼻，多屬肺胃有熱，鼻柱潰爛塌陷，常見于麻風(fēng)病或梅毒;鼻翼扇動，多見于肺熱，或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息。

5.望唇：應(yīng)觀察其顏色、潤燥和形態(tài)的變化。若唇色淡白，多屬氣血兩虛;色青紫，常為寒凝血瘀;色深紅，則為熱在營血?？诖礁煽莅櫫?，可見于外感 燥邪，亦見于熱熾津傷;口角流涎(或睡時流)，多屬脾虛濕盛或胃中有熱，亦見于蟲積?？诖矫訝€，多由脾胃蘊熱上蒸;口斜，則為中風(fēng);撮口或抽掣不停，為肝 風(fēng)內(nèi)動，或脾虛生風(fēng);口開不閉，常見于脫證。

6.望齒、齦：望齒應(yīng)注意色澤、潤燥、形態(tài)幾個方面。如牙齒干燥，多是胃熱熾盛、津液大傷;干燥竟如枯骨，多為腎精枯竭，腎水不能上承所致;牙齒 松動稀疏、齒根外露者，多屬腎虛或虛火上炎;睡中咬牙或嚙齒，常見于胃中有熱或蟲積的患者。望齦應(yīng)注意其色澤的變化。胃之經(jīng)脈絡(luò)于齦中，齦色淡白者，多是 血虛不榮;紅腫者，多屬胃火上炎;牙齦出血而紅腫者為胃火傷絡(luò)，不紅而微腫者，或為氣虛，成為虛火傷絡(luò)。

7.望咽喉：應(yīng)注意其顏色及形態(tài)的異常改變。咽喉紅腫而痛，多屬肺胃積熱;紅腫潰爛，有黃白腐點，為肺胃熱毒壅盛;若色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚，多為 陰虛火旺;色淡紅不腫，久久不愈，是為虛火上浮;如有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且隨即復(fù)生者，是為白喉，屬肺熱陰傷之證。

8.望皮膚：應(yīng)注意膚色及外形的變化。

(1)斑疹：斑疹常見于外感熱病，亦可點大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者，謂之斑;色紅疹點小如粟，高出于皮膚，摸之礙手(亦有不高出皮膚，撫之無礙手之感)的叫做疹。

(2)白痦：又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水。

(3)癰疽疔癤：發(fā)病局部范圍較大，紅、腫、熱、痛，根盤緊束的為癰，屬陽證;若漫腫無頭，部位較深，皮色不變者為疽，屬陰證;若范圍較小，初起如粟，根角堅硬，或麻或癢或木，頂白而痛者為疔;起于淺表，形圓而紅、腫、熱、痛，化膿即軟者為癤。

舌與臟腑的關(guān)系及舌象

舌的一定部位與一定的臟腑相聯(lián)系，并反映著相關(guān)臟腑的病理變化，從而把舌劃分為舌尖、舌中、舌根、舌邊四個部分，分屬于心肺、脾胃、腎、肝膽等有關(guān)臟腑。望舌，主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個方面的變化。舌質(zhì)，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。

正常舌象，是舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅，舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔，常描寫為"淡紅舌、薄白苔".

中藥制劑的服藥時間

適時服藥也是合理用藥的重要方面，古代醫(yī)家對此甚為重視?！稖罕静荨罚?ldquo;藥氣與食氣不欲相逢，食氣消則服藥，藥氣消則進食，所謂食前食后蓋有義在其中也。”具體服藥時間應(yīng)根據(jù)胃腸的狀況、病情需要及藥物特性來確定。

清晨空腹服藥，可避免食物混合，能迅速入腸充分發(fā)揮藥效。如峻下逐水藥宜早晨空腹服，既有利于藥物迅速發(fā)揮作用，又避免晚上頻頻起床影響睡眠。

飯前，胃中亦空虛，這時服藥有利于藥物吸收發(fā)揮作用。如驅(qū)蟲藥、攻下藥及其它治療胃腸道疾病的藥物宜飯前服用。

飯后，胃中存有較多食物，藥物與食物混和，可減輕其對胃腸的刺激，故對胃腸道有刺激性的藥宜飯后服。消食藥亦宜飯后及時服用，以利充分發(fā)揮藥效。無論飯前飯后服，一般服藥與進食都應(yīng)間隔1小時左右，以免影響藥物與食物消化吸收與藥效的發(fā)揮。

此外，為了使藥物能充分發(fā)揮作用，有的藥還應(yīng)在特定的時間服用。如安神藥宜在睡前30分鐘至1小時服用;緩下劑宜睡前服，以便翌日清晨排便;澀精止遺藥應(yīng)晚間服一次藥;截瘧藥應(yīng)在瘧疾發(fā)作前兩小時服;急性病則不拘時服。

瘀血的概念

瘀血的概念：指體內(nèi)局部血液的停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運不暢，阻滯于經(jīng)脈、臟腑及其他部位的血液，均稱為瘀血。

瘀血的形成，一是由于氣虛、氣滯、血寒、血熱等原因，使血行不暢而瘀滯。二是由于內(nèi)外傷，或氣虛失攝，或血熱妄行等原因，引起血離經(jīng)脈，積存于體內(nèi)而形成瘀血。

瘀血病證的共同特點

(1)疼痛：多為刺痛，痛處固定不移，拒按，夜間疼甚。

(2)腫塊：外傷肌膚局部，可見青紫腫脹;積于體內(nèi)，久聚不散，則形成瘀積，按之有痞塊，固定不移。

(3)出血：其血色多呈紫暗色，并伴有血塊。另外，臨床望診，往往還可見到面色黧黑，肌膚甲錯，唇甲青紫，舌色紫暗，或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈曲張等表現(xiàn)。切診則多見細澀，沉弦或結(jié)代等脈象。