執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格學(xué)習(xí)視頻

尿色深黃伴皮膚瘙癢1個(gè)月——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能病史采集書寫

病史采集：簡(jiǎn)要病史：男性，60歲。尿色深黃伴皮膚瘙癢1個(gè)月，門診就診，要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)面終以上前要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)。時(shí)間：11分鐘（19年考題）

答案解析：

（一）現(xiàn)病史

（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無進(jìn)食油膩食物、飲酒、勞累、服用藥物。

②小便：顏色、尿量，有無尿頻、尿急、尿痛。

③皮膚瘙癢：部位、程度，有無皮膚、鞏膜黃染。

④伴隨癥狀：有無惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉，有無發(fā)熱、畏寒、頭暈、心悸，有無皮膚黏膜出血。

（2）診療經(jīng)過

①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部B超。

②治療情況：是否用過保肝、利膽類藥物，療效如何。

（3）一般情況

發(fā)病以來食欲、睡眠、大便（需詢問糞便顏色有無變淺或呈白陶土樣）及體重變化情況。

（二）其他相關(guān)病史

①有無藥物過敏史。

②與該病有關(guān)的其他病史：有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病、寄生蟲病、腫瘤及遺傳性疾病病史。有無輸血史，有無病毒性肝炎患者接觸史。有無腫瘤家族史。