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間斷頭痛10年，加重氣短2天有高血壓病史（實踐技能病史采集題）

病史采集：男性68歲，間斷頭痛10年，加重氣短2天急診就診?；加?ldquo;高血壓”10年，不規(guī)律服藥治療要求：作為住院醫(yī)師，請圍燒以上上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史

解析：（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間，與血壓的關系，加重或緩解因素。

（3）呼吸困難（氣短）：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與活動及體位的關系）。

（4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。有無心悸、胸痛，有無雙下肢水腫。

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。

（2）治療情況：是否用過降壓藥物治療，療效如何。

3.一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史。

2.高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。

3.與該病有關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，有無高血壓家族史。