火災(zāi)案例分析：2011北京大興區(qū)舊宮鎮(zhèn)南小街出租房火災(zāi)

4 月 25 日 1 時 13 分（接警時間），北京大興區(qū)舊宮鎮(zhèn)南小街振興北路一出租房發(fā)生火災(zāi)，造成 18 人死亡、24 人受傷，過火面積 300 平方米，直接財產(chǎn)損失 286.2 萬元。

一、起火單位基本情況

該出租房為自建四層樓房，框架磚混結(jié)構(gòu)，四層樓頂局部為彩鋼板結(jié)構(gòu)。一層分為三個部分，西南側(cè)為服裝加工車間，面積81 平方米，南側(cè)墻有一雙扇推拉門，外側(cè)有一卷簾門，車間內(nèi)側(cè)緊靠房門有 1 輛電動三輪車，西南部擺放 2 臺熨染機(jī)，車間內(nèi)共擺放 24 臺電動縫紉機(jī)；車間北側(cè)共 7 間房，其中 1 間為廚房，6間為宿舍，共 90 平方米，宿舍區(qū)樓道有一座直通四樓頂部的天井；東南側(cè)為樓梯間，共 33 平方米，樓梯間南側(cè)為一雙開防盜

門。二層為另一家服裝加工車間，三、四層為零散的出租房。最先起火的為一層服裝加工車間，車間內(nèi)物品燒毀嚴(yán)重，車間北側(cè)宿舍區(qū)、二層、三層、四層不同程度受損。

二、撲救情況

（一）第一階段：加強(qiáng)第一力量調(diào)度，迅速展開初期搜救。4 月 25 日 1 時 13 分，北京市公安消防總隊(duì) 119 指揮中心接到報警后，第一時間調(diào)集高米店、大紅門、西紅門消防中隊(duì)及總隊(duì)、大興支隊(duì)全勤指揮部，隨后又調(diào)集亦莊、右安門、古城和安定消防中隊(duì)到場增援，共計調(diào)集 29 輛消防車、206 名消防官兵趕赴現(xiàn)場。同時，針對現(xiàn)場被困人員較多的情況，指揮中心要求各參戰(zhàn)中隊(duì)到場后迅速安排力量加強(qiáng)搜救。1 時 30 分，轄區(qū)高米店消防中隊(duì)到達(dá)南小街三隊(duì)，發(fā)現(xiàn)道路被社會車輛和磚土沙石等建筑材料擠占，而且道路中橫有 1 輛正在卸放建材的貨車，消防車被迫?？吭诰嚯x現(xiàn)場約 600 米處。指揮員立即命令戰(zhàn)斗員攜帶器材徒步奔赴現(xiàn)場，后方指揮員進(jìn)行交通疏導(dǎo)，并迅速組織鋪設(shè)供水干線，派員引導(dǎo)后續(xù)增援車輛。

1 時 35 分，高米店消防中隊(duì)參戰(zhàn)力量到達(dá)現(xiàn)場。經(jīng)偵察，一層加工車間火勢正處于猛烈燃燒階段；一至四層均有被困人員，人數(shù)不詳；三層窗口有 2 名被困群眾呼救。根據(jù)現(xiàn)場情況，高米店消防中隊(duì)迅速派出 2 個救援組迅速深入樓內(nèi)疏散和營救被困群眾，2 個滅火組設(shè)置水槍陣地掩護(hù)救援行動，并阻止火勢蔓延。救援組清理一層樓梯口處的雜物，并從樓梯間內(nèi)疏散出有行動能力的 10 名被困人員；破拆二層樓梯口的網(wǎng)狀鐵藝防盜推拉門，并從三層營救出 6 名處于昏迷狀態(tài)的被困人員。滅火組在一層車間和樓梯間入口處設(shè)置水槍陣地出 2 支水槍，掩護(hù)救援行動，并消滅疏散通道內(nèi)的明火，開辟進(jìn)攻通道；在火場西側(cè)設(shè)置水槍陣地出 1 支水槍，阻止火勢向毗鄰建筑蔓延。1 時 49 分，大紅門消防中隊(duì)到場，迅速為高米店消防中隊(duì)車輛供水，并組織 8 名隊(duì)員成立救援組進(jìn)入四層搜救，在西南角房間發(fā)現(xiàn)并救出 3 名被困人員。

（二）第二階段：集中兵力，強(qiáng)攻滅火，全力營救被困人員。4 月 25 日 1 時 51 分，西紅門、亦莊消防中隊(duì)和大興消防支隊(duì)全勤指揮部先后到達(dá)現(xiàn)場。支隊(duì)指揮員命令西紅門消防中隊(duì)組成 2個 10 人救援組分別深入二層、四層進(jìn)行搜救；亦莊消防中隊(duì)協(xié)助搜救；高米店消防中隊(duì)繼續(xù)負(fù)責(zé)三層的搜救任務(wù)和一層的滅火任務(wù)；同時，立即協(xié)調(diào)大興區(qū)區(qū)應(yīng)急辦緊急調(diào)派 20 輛 120、999 救護(hù)車到場，并調(diào)派西紅門消防中隊(duì)水源勘查車運(yùn)送 50 具空氣呼吸氣瓶到場。西紅門消防中隊(duì)在二層發(fā)現(xiàn)并救出 2 名被困人員（其中 1 人已死亡），初步確認(rèn)該層無其他被困人員；亦莊消防中隊(duì)從四層抬出 1 名死者，并發(fā)現(xiàn)四層彩鋼板建筑內(nèi)仍有明火；高米店消防中隊(duì)繼續(xù)在三層進(jìn)行搜索，并搜救出 6 名處于昏迷狀態(tài)的被困人員。

4 月 25 日 1 時 55 分，總隊(duì)全勤指揮部到場，并根據(jù)現(xiàn)場情況對參戰(zhàn)力量進(jìn)行重新部署：1、做好個人防護(hù)，全力搜救被困人員，二、三、四層分別由西紅門、高米店、亦莊三個消防中隊(duì)主要負(fù)責(zé)，并注意協(xié)同合作；2、亦莊消防中隊(duì)安排 2 名戰(zhàn)斗員，將保護(hù)毗鄰建筑的水槍延伸至四層，消滅四層彩鋼房屋內(nèi)火災(zāi)；3、大紅門消防中隊(duì)做好供水保障，協(xié)助高米店消防中隊(duì)一層 2 支水槍深入進(jìn)攻，消滅火勢；4、大興消防支隊(duì)全勤指揮部協(xié)調(diào)醫(yī)療和器材保障。

按照總隊(duì)全勤指揮部命令，西紅門、高米店消防中隊(duì)官兵在水槍掩護(hù)下，深入一層加工車間展開拉網(wǎng)式搜救行動，先后搜救出被困人員 13 名。其中，西紅門消防中隊(duì)在西北角房間救出 5 人（其中 1 名小女孩處于昏迷抽搐狀態(tài)），在北側(cè)中部房間救出 2人（均無生命跡象），在東北角房間救出 2 人（均處于昏迷狀態(tài)），在四層彩鋼板建筑過道發(fā)現(xiàn)并救出 3 名被困人員（均無生命跡象）。高米店消防中隊(duì)在一層?xùn)|側(cè)中部房間營救出 4 人（均無生命跡象）。

（三）第三階段：徹底消滅火勢。4 月 25 日 2 時許，高米店消防中隊(duì)部署在一層的 2 支水槍在大紅門消防中隊(duì)的協(xié)助下，深入內(nèi)部，徹底消滅火勢，亦莊消防中隊(duì)?wèi)?zhàn)斗員將保護(hù)毗鄰建筑的水槍延伸至四層，消滅彩鋼板火災(zāi)。于 2 時 2 分，火勢被徹底撲滅。2 時 10 分，總隊(duì)全勤指揮部根據(jù)現(xiàn)場情況，進(jìn)一步調(diào)整力量部署：1、高米店、西紅門、亦莊和大紅門消防中隊(duì)重新整編為 8 個搜救小組，對各樓層開展 2 次拉網(wǎng)式排查搜索；2、亦莊消防中隊(duì)組織人員在外圍架設(shè)移動照明燈并協(xié)助醫(yī)護(hù)人員開展救助。經(jīng)現(xiàn)場搜救小組反復(fù)搜索排查，確定所有被困人員全部被救出，滅火救援戰(zhàn)斗結(jié)束。

三、起火原因

（一）現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)勘查，該出租房一層全部過火；二、三、四層部分過火、煙熏，未發(fā)現(xiàn)最初起火跡象。一層火勢發(fā)展趨勢呈現(xiàn)出由南向北、由東向西蔓延，根據(jù)現(xiàn)場炭化、煙熏、金屬變色變形及地面炸裂痕跡，整體呈現(xiàn)以一層服裝加工車間東南側(cè)處電動三輪車為中心向四周擴(kuò)大蔓延的痕跡。經(jīng)對門窗進(jìn)行勘查發(fā)現(xiàn)，一層服裝加工車間的外側(cè)卷簾門、內(nèi)側(cè)塑鋼門、一層樓梯間雙開防盜門的門及門鎖均無異常痕跡；二、三、四層南側(cè)的 9 扇窗戶均有金屬制網(wǎng)狀護(hù)欄，除二層最東側(cè)窗外護(hù)欄因有人求救破壞外，其他護(hù)欄均完好。刑偵部門初步排除了人為因素。

（二）詢問走訪情況

通過對發(fā)現(xiàn)起火人員、樓內(nèi)幸存人員、熟悉樓內(nèi)情況的人員、電工、消防員等人員進(jìn)行詢問走訪，了解最初發(fā)現(xiàn)起火的房間、自建樓房內(nèi)物品擺放、一層服裝加工車間內(nèi)電氣線路走向、一層服裝加工車間內(nèi)電動三輪車情況、房屋租賃關(guān)系、死傷人員的位置等情況。

（三）鑒定檢驗(yàn)情況

經(jīng)公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心對一層服裝加工車間及車間北側(cè)宿舍提取的 6 處燃燒殘留物及煙塵進(jìn)行檢測，未發(fā)現(xiàn)有汽油、煤油、柴油的燃燒殘留成分；經(jīng)對提取的電動三輪車多段殘余燒毀電源線、電瓶電源線及室內(nèi)電線進(jìn)行金相分析，鑒定電動三輪車的電瓶電源線為一次短路。

（四）起火部位及原因認(rèn)定情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問和對現(xiàn)場燃燒痕跡進(jìn)行檢驗(yàn)，認(rèn)定起火部位位于該出租房一層服裝加工車間東南部的電動三輪車處，起火點(diǎn)在電動三輪車蓄電池電源線處。經(jīng)反復(fù)勘查、調(diào)查，并對現(xiàn)場殘留物和電源線進(jìn)行技術(shù)鑒定，排除其他起火因素，認(rèn)定起火原因系電動三輪車蓄電池電源線短路并引燃周圍可燃物所致。

四、主要教訓(xùn)

（一）該家庭作坊無照非法經(jīng)營，擅自改變建筑物的使用功能，在家庭住宅內(nèi)違法設(shè)置生產(chǎn)場所及員工集體宿舍，在一層車間內(nèi)部設(shè)置員工宿舍，且未單獨(dú)設(shè)置安全出口；房主張軍及其父親張保河擅自改變宅基地建筑面積，翻建四層樓房無消防通道；各層窗口用防盜網(wǎng)封死、未設(shè)置逃生口，一層發(fā)生火災(zāi)，加之起火部位位于逃生出口處，導(dǎo)致著火后煙氣直接蔓延至樓上各層，員工及樓層住宿人員難以自救逃生。（二）起火建筑所在地區(qū)的建筑未辦理規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)，村民失去土地后大量違規(guī)建房用于出租，私搭亂建占用防火間距、消防車通道現(xiàn)象普遍，一旦發(fā)生火災(zāi)，消防車不能及時到

場組織撲救。有關(guān)部門對該類建筑的存在及用途變更存在失控漏管現(xiàn)象。

（三）起火地區(qū)公共消防設(shè)施欠賬較多。該地區(qū)早在 2005 年規(guī)劃建設(shè)公安消防隊(duì)，至今仍未建成投入使用，且該地區(qū)市政消火栓欠賬嚴(yán)重，沒有市政消火栓和天然水源，一旦發(fā)生火災(zāi)無法及時進(jìn)行撲救。

（四）未落實(shí)消防責(zé)任制，管理混亂。房主張軍分別將一層、二層違規(guī)出租給外地來京人員高德發(fā)和虞柏華非法從事服裝加工，對其租用情況未進(jìn)行必要的安全管理；高德發(fā)和虞柏華各自雇傭人員生產(chǎn)、生活及儲存服裝原料和成品均在各自樓層，未設(shè)置必要的防火分隔和安全疏散措施；三至四層用作零散租戶，房主對租戶缺乏必要的安全教育和管理。

（五）從業(yè)人員消防意識淡薄，逃生自救能力差。該地區(qū)匯集了大量的服裝制造產(chǎn)業(yè)，外來務(wù)工人員消防安全意識不高。業(yè)主在一層車間違規(guī)給電動車充電，未及時清理周邊的可燃物，電動車電池故障引發(fā)火災(zāi)后蔓延迅速，人員來不及逃生。同時，該家庭作坊員工及樓上住戶未及時發(fā)現(xiàn)火情，發(fā)現(xiàn)火情后未及時報警，延誤了滅火及人員疏散的最佳時機(jī)，住宿人員不懂得逃生自救常識，致使吸入有毒煙氣中毒。五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況火災(zāi)發(fā)生后，由北京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，市公安局、監(jiān)察局、人力社保局、總工會、住房建設(shè)委、規(guī)劃委、公安消防總隊(duì)及大興區(qū)人民政府等部門成立了“4.25”重大火災(zāi)調(diào)查組，并請市人民檢察院同步參與調(diào)查。根據(jù)國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會辦公室和北京市人民政府對《大興區(qū)舊宮鎮(zhèn)南街三村“4.25”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告》批復(fù)的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對 23 名事故責(zé)任人給予處理，其中 7 名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，1名責(zé)任人被實(shí)施了治安處罰，15 名責(zé)任人受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。同時，責(zé)成大興區(qū)委、區(qū)政府及其主要負(fù)責(zé)人分別向北京市委、市政府作出深刻檢查。

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